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美国临床神经生理学会:癫痫长程监测指南(第一部分)

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  • 发布时间:2018-07-29 10:01

美国临床神经生理学会:癫痫长程监测指南(第一部分)

【概要描述】癫痫长程脑电监测(LTME)是指在较长时间内同步记录患者的临床表现与脑电图,用以评估发作所致的脑功能紊乱。LTMEE的重要作用在于为临床表现与脑电现象间建立起联系。当患者存在间歇性发作,常规脑电图难以发现,长程脑电记录就能发挥其作用。根据以上定义,LTME适用于癫痫发作或疑似癫痫发作性疾病。本指南并不适用于重症监护、术中或睡眠分析的脑电监测。

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癫痫长程脑电监测(LTME)是指在较长时间内同步记录患者的临床表现与脑电图,用以评估发作所致的脑功能紊乱。LTMEE的重要作用在于为临床表现与脑电现象间建立起联系。当患者存在间歇性发作,常规脑电图难以发现,长程脑电记录就能发挥其作用。根据以上定义,LTME适用于癫痫发作或疑似癫痫发作性疾病。本指南并不适用于重症监护、术中或睡眠分析的脑电监测。

尽管LTME在记录时间上超过常规脑电图,但具体的监测时间取决于监测的适应症和癫痫发作的频率。由于间歇性发作性事件可能较少发生或难以预测,必须要保证有足够长的时间以记录短暂的性发作和难以预测的发作,监测的时间从数小时到数周不等。临床上作出诊断也需要连续记录,直至获得足够的证据。因此,“长程监测”强调的是长时间记录的特征,其中的“监测”一词并不意味着对数据的实时分析。

数字化技术的发展大大提高了LTME数据的获取、存储和回顾能力,数字化系统现在已成为工业化标准。因此,本指南将专注于数字化系统,预计数字化技术的进一步发展需要我们定期复审这些标准。

 

1.LTME适应症

以下所示的适应症不能涵盖一切,因为在特殊情况下可能还需要额外的考虑。

1.1诊断

(1)识别阵发性性放电和(或)行为异常。包括癫发作、临床下放电和发作间期样放电。脑电图和(或)行为异常有助于癫痫性疾病和非癫性机制所致发作性事件的鉴别诊断(如晕厥、心律失常、短暂性脑缺血发作、发作性睡病、其他睡眠障碍、心因性发作及其他行为障碍)。

(2)根据患者先前的记录和癫的控制情况来验证新的癫痫发作的性质。 

1.2分类/特征

(1)根据记录对患者的临床发作类型进行分类,但癫痫的诊断尚不能确定。

(2)发作相关性疾病的发作期和发作间期脑电图异常的特征(定侧、定位、分布)。癫样脑电图特点,包括发作期放电和发作间期,为难治性癫术前评估必不可缺。

(3)诱发癫痫发作的具体环境或刺激(如夜发性、月经、状态关联性、活动相关性)。癫痫发作的时间分布特征,要么自发性或与治疗有关(例如药物疗法)。

(4)样放电的行为后果由特定的任务来评估。

1.3量化
(1)发作的次数或频率、发作间期放电的量化及它们与发作之间的关系。

(2)药物定量脑电图(发作期和发作间期)。

(3)发作频繁的患者,尤其是那些难以识别的或细微行为表现的失神和其他发作,脑电监测极为有用

 

2.LTME人员的资格和责任

2.1LTME实验室的主任或医疗主管

 

 资格

(1)脑电图室的主任应具有一定的资格[如美国临床神经生理学学会(ACNS)出版的实验室鉴定指南概要,标准Ⅰ]。

(2)通过脑电图的国家认证

(3)LTME设备操作的专门训练,通常比常规脑电记录更为复杂。需要专门的技术知识,如:数据记录、存储和检索,且强烈推荐电子和(或)计算机科学的正规培训。

(4)LTME实验室脑电及其视频解释的专业培训。由于涉及到分析临床上较复杂的发作期、发作间期脑电图和伪差,这在常规的脑电图实验室很少见,因此需要更多的经验。长程监测系统可以充分显示或回顾数据(如间断的数据)。LTME数据需要同步分析脑电图数据和行为事件的关联性。

(5)作为最低要求,我们建议,LTME实验室专门设备的使用和数据的解释工作最好能够得到LTME实验室中有资格的主任或医疗主管的指导。

责任

(1)LTME实验室主任或医疗主管应具有相应的职责和权限。他们必须具备能够看管癫痫患者的培训和必要的技能。

(2)其他职责包括将最后的诊断和病理生理机制的表述整合到LTME资料中去。

2.2LTME脑电图医生资格

(1)临床脑电图医生的资格(如AEEGS出版的指南四《临床脑电图标准》)。

(2)专门的训练和经验对使用LTME设备和解释LTME数据是十分必要的,最好能够得到LTME实验室中有资格的主任或医疗主管的指导。

责任

职责包括在最低要求下,分析相关部分的脑电图和症状学数据、书写LTME报告、当主任或医疗主管在场或不在场的时候,对具有诊断和病理生理含义的LTME数据作出最终的解释。

2.3LTME脑电图技师(Ⅰ-Ⅲ级)

资格

(1)脑电图技师的最低资格要求是必须得到国家机构承认(如ACNS出版的指南五《脑电图技术员职位推荐描述》)。在LTME实验室的脑电图技师应受注册脑电图技师(R.EEGT.)的监督或管理。 

(2)日常LTME设备的维护和专业训练,特别强调对监测技术数据的完整性记录。

(3)专业训练和综合专家的意见,获得发作期或发作间期脑电图特征以及与伪差的鉴别诊断。

(4)专业训练和综合专家的意见,获得临床发作和发作相关的急救医学的专业知识。成功完成心肺复苏的培训也是必要的。

责任

(1)LTME技师Ⅰ-Ⅲ级应有相应的职责和权限(如AEEGS出版的指南二《脑电图技师职位推荐描述》)。能够胜任EEG和LTME工作,被美国电生理诊断技师协会(ASET)认可并成为LTME技师。

(2)其他职责包括LTME技术操作(如患者的准备、设备设置及数据的记录),由Ⅲ级技术专家负责全面管理。

(3)在脑电图医师的督导下,由LTMEⅡ级和Ⅲ级技师进行数据的回顾、归纳和合理的解释。包括脑电图和视频资料的初筛以明确后续的分析。

2.4监测技术员

资格

(1)进行专项训练并具备相应的技能,能认识到发作过程中临床发作和症状学之间的相互关系,以阐明具体的发作症状学特征

(2)进行专项训练并具备相应的技能,监测设备的使用依赖于特定技能的技师。

(3)直接对患者进行监测,进行专项训练,并具备处理临床发作、发作相关的急症、心肺复苏等相应的技能。

(4)监测技师可以安排在手术室里。

责任

(1)通过观察患者(直接观察或通过视频观察)以确认和标注发作性事件,当患者在发作时提醒有关人员(如医生、脑电图技师、护理人员)注意患者的每一次癫发作。

(2)依据具体的要求,监测技师可以调整视频摄像机以使其始终面对患者和重点监控、检查脑电图记录设备、对持续监测的任务进行管理、保证监测的完整性、调用适当的人员以协助解决出现的问题。

(3)由于在LTME过程中需要持续监测,监测技师具备必要的专业服务,虽然不需要医生、护士或脑电图技师在场,但是当监测技师呼叫时,医疗技术人员必须能立即投入工作。如果监测技师是现场第一处理者,他们必须具备相应的培训和必要的技能以便能够及时处理癫发作的患者。

(4)数字化记录设备完整性的评估,包括完整的电极。

 

3.长程监测设备和程序

以下将讨论用于诊断的脑电长程监测设备。除非另有说明,以下条款并不要求严格执行,仅作准则适当使用。

3.1电极类型

头皮

(1)盘状电极

 a)用于头皮LTME和动态脑电图记录

 b)为使长程记录有效,电极应采用火棉胶/纱布固定

 c)最好使用顶端带孔的电极,因为可以从中添加电极膏。

(2)长程记录不推荐使用针电极

颅外基底部电极定位

(1)蝶骨电极用来记录内侧颞叶或前颞叶卵圆孔附近的性电活动。不推荐使用实心针或线;最好使用柔韧性佳的不锈钢电极,除了其顶端外其余部分要求绝缘,可以连续使用数天至数周。

(2)在特殊情况下为更好地记录局灶性放电,可考虑使用鼻咽电极、视上核、听觉通路电极;然而,考虑到这些电极难以定位,不推荐常规使用。

(3)有越来越多的证据表明在大多数情况下耳垂电极、前颞电极和蝶骨电极效果一致。

(4)LTME中不推荐使用鼻咽电极,因为鼻咽电极并不优于其他电极且容易产生刺激效应。

颅内

(1)硬膜外和硬膜下电极用来记录大脑表面的电活动。栅状电极为铂金或不锈钢盘状电极嵌入软硅橡胶中。每个栅状电极有4-64个触点,间距数毫米到1cm。栅状电极置于硬膜外或硬膜下脑皮层表面,因此需要开颅手术。条状电极由一排盘状电极嵌入硅胶中,其中每个触点即为一个记录点,条状电极通常通过钻孔植入颅内。

(2)深部电极用来记录脑内电活动。电极类型差别很大,主要类型包括刚性和柔性针电极。大多数针电极为最多达16个触点的“多触点”电极,由不锈钢或与MRI相兼容的镍铬合金材料制成。

(3)卵圆孔电极用来记录内侧颞叶电活动,不需要穿透颅骨。包含1-4个触点的柔性电极在穿刺针的引导下通过卵圆孔并置于脑池内。卵圆孔电极不像颅内电极那样紧挨着海马结构,也不能像栅状电极和条状电极那样大范围地记录,但其检测颞叶内侧的EEG放电优于蝶骨电极和头皮电极。当颅外电极记录模棱两可时,相对于颅内电极而言,半侵入性电极的卵圆孔电极可与栅状电极和条状电极联合使用。卵圆孔电极也可以由与MRI兼容的金属制成。

(4)颅内电极必须符合感染控制的策略和程序

(5)确保颅内电极和LTME设备间的连接必须是安全的,这通常是在使用由神经外科医生提供的绷带检查颅内电极的完整性后完成。

3.2脑电图放大器

(1)推荐以下的参数

a)0.5Hz或更低的低频滤波

b)70Hz或更高的高频滤波

c)噪声水平低于1μV

d)输入阻抗至少为1MΩ

e)共模抑制比至少60dB

f)至少有40dB的动态范围

(2)记录系统的频率滤波和增益应该被设置为能够获得最充分的信息,而非清晰的描记,在回放脑电图记录时,应该可以根据需要来调整这些参数。

3.3脑电图和录像的记录/存储和检索/回放

脑电图记录/存储方式是从模拟到数字设备的转变。

(1)对于LTME,数字化设备必须能够记录至少24h的视频和32-64信道的脑电图。然而,目前普遍使用的是128或更多信道的LTME

(2)存储系统应支持24h的视频/EEG。

(3)检索和回放系统应能储存至少30kM byte或24h的视频/EEG。尽管回放可以在同一LTME的监测设备上操作,但还是要为临床医生推荐另外一个工作站进行资料的回顾,因为在临床实践中记录系统经常要工作超过24h。在任何情况下,所有数据都应在剪切和归档前回顾。

 

参考文献:

临床与神经电生理学杂志 2012年10月21日第5

作者  秦兵 译

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